Datos del Paciente

Datos del Notificador




Datos de eventos

 

Dos preguntas siguientes deben ser contestadas si el medicamento se ha interrumpido, reducido o reintroducido.

El evento ha mejorado después de la interrupción o disminución de la dosis del producto?

El evento reapareció después de la reintroducción del producto?




Medicamento sospechoso




Historia Médica

El paciente tuvo este evento adverso con este fármaco en el tratamiento anterior fue interrumpido? *

El paciente tuvo otro evento adverso con este fármaco en el tratamiento anterior fue interrumpido? *

El paciente tuvo síntomas similares en el pasado, independientemente de cualquier medida?

El paciente ya tenía síntomas similares con otros medicamentos? **

Paciente tenido cualquier otro EA? **



* Responde sólo en casos de sospecha de tratamiento de drogas y que había sido interrumpido disrupted
** Si así se indica en la histórica continuación

Informe enfermedades presentes y pasados, intoxicación histórica, alergias y otros factores y predisposición. (Incluyendo antecedentes familiares de interés).